Inschrijving weekend C-Barré

€ 40,00

4040

Van vrijdagavond 25 september tot zondagmiddag 27 september.

Locatie: De Axlandhoeve, Stenenmuurstraat 64, 9112 Sinaai

Familienaam deelnemer
*
Voornaam deelnemer
*
Leeftijd
*
Geslacht
*
Geboortedatum
*
Contactpersoon 1
Besteed de nodige aandacht aan het invullen van dit gedeelte! Wees volledig en correct
Naam & voornaam contactpersoon 1
*
GSM/telefoon contactpersoon 1
*
Emailadres contactpersoon 1
Deze contactpersoon1 is
*
Anders:
Welke relatie tov deelnemer?
Is er nog een tweede contactpersoon
*
Contactpersoon 2
Naam en voornaam contactpersoon 2
GSM/telefoon contactpersoon 2
Emailadres contactpersoon 2
Deze tweede contactpersoon is
Welke relatie tov deelnemer?
Medische gegevens
Naam huisarts
*
Telefoon huisarts
*
Werd de deelnemer kortgeleden opgenomen in het ziekenhuis of heeft deze een ingreep ondergaan die een invloed kan hebben?
*
Om welke reden?
Heeft de deelnemer last van:
*
Welke andere?
Neemt de deelnemer medicatie?
*
Welke medicatie, reden, tijdstip, hoeveelheid...?
Heeft de deelnemer een allergie?
*
Welke allergie, hoe te behandelen, voorzorgen?
Volgt de deelnemer een dieet?
*
Welk ander dieet?
Heeft de deelnemer alle kinderziektes gehad?
*
(waaronder mazelen, bof,...)
Welke kinderziektes niet?
Is de deelnemer in orde met zijn inentingen, inclusief tetanus?
*
Is de deelnemer onderhevig aan infecties of ontstekingen?
*
Welke?
Ik geef toestemming aan de verantwoordelijke om de deelnemer, indien nodig, onderstaande medicatie toe te dienen:
*
Zijn er recente gebeurtenissen die een invloed kunnen hebben op het gedrag van de deelnemer?
*
vrijblijvende verduidelijking
Indien deelnemer jonger is dan 16 jaar, is er een bezwaar tegen deelname aan dropping of nachtspel?
Wat moet de begeleiding zeker nog weten?
Addons Price: € 0,00
Total Price: € 40,00
Categorie:

Gerelateerde producten